Kindersarkoidose


  1. Einleitung
  2. Sarkoidose - Häufigkeit und Diagnose
  3. Geschichte: Blau Syndrom und Frühkindliche Sarkoidose
  4. Sarkoidose bei Jugendlichen - juvenile Sarkoidose
  5. Diagnose und Betreuung
  6. Literatur

Einleitung

Sarkoidose ist eine bei Jugendlichen ungewöhnliche Systemerkrankung, schreibt Jürgen Brunner von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde der Medizinischen Universität Innsbruck über Sarkoidose im Kindes- und Jugendalter [1] und führt dabei aus:

Bei Jugendlichen ist sie eine ungewöhnliche Systemerkrankung und kann sich mit einer Lungen- und Lymphknotenbeteiligung manifestieren. Im Kleinkindalter ist sie eine Rarität.
Die in der Betreuung von Pädiatrischen Rheumatologen befindlichen Kinder und Jugendlichen mit Sarkoidose sollen im Rahmen der Kerndokumentation beim Deutschen Rheumaforschungszentrum in Berlin anonymisiert erfasst werden.
Gemessen an der Inzidenz der Sarkoidose dürften die Zahlen eher dafür sprechen, dass die Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen im deutschsprachigen Raum unterdiagnostiziert wird.
Den ganzen Text gibt es hier: Sarkoidose im Kindes- und Jugendalter

Unterdiagnostiziert ist dabei ein sehr kalmierender Begriff. Betroffene sind wegen ihrer Beschwerden bestimmt irgendwo in Behandlung, haben aber eine falsche Diagnose und werden deshalb mit großer Sicherheit suboptimal (oder einfach: falsch) behandelt.


Sarkoidose - Häufigkeit und Diagnose

Sarkoidose tritt bei Erwachsenen Personen in unserer Gegend mit einer Prävalenz von etwa 1:2500 und einer Lebensprävalenz (also der Chance, irgendwann in seinem Leben einmal an Sarkoidose erkrankt zu sein) von etwa 1:800 auf [2]. Die Diagnose der Sarkoidose ist eine Ausschlussdiagnose und basiert auf drei Säulen:

  1. einem kompatiblen klinischen Erscheinungsbild
  2. dem Ausschluss aller infrage kommenden Differentialdiagnosen
  3. dem Nachweis nichtverkäsender Granulome (nicht notwendig/angeraten bei akuter Sarkoidose [ATS-Leitlinie 2020])

Sarkoidose ist aus Ärztesicht eine relativ gutmütige Erkrankung, zumindest bei Erwachsenen: nur rund jeder zweite Betroffene benötigt Therapie und nur rund 1/3 der Betroffenen zeigt einen Krankheitsverlauf von länger als 5 Jahren.
Über Betroffene im Vor-Erwachsenenalter (juvenile Sarkoidose) weiß man weit weniger. Im Wesentlichen, dass Sarkoidose in der Jugend selten ist. Darüber hinaus gibt es eine Menge Begriffe wie Blau Syndrom, Early Onset Sarcoidosis, frühkindliche Sarkoidose, Sarkoidose im Kindes- und Jugendalter und mehr zu Sarkoidose in jungen Lebensjahren, die zumindest bei mir lange für Verwirrung gesorgt haben.

Aber es gibt Publikationen - z.B. aus dem dänischen Patientenregister [3, 4, 5], welche ein wenig Aufklärung bringen. Demnach gibt es große Gemeinsamkeiten von Präsentation und Verlauf der Sarkoidose bei Erwachsenen und in jüngeren Jahren. Für Erwachsene gibt es eine Menge Literatur und auch schon eine Diagnose-Leitline, also wäre damit beinahe eigentlich schon alles Wissensnotwendige gesagt ... aber die Tücke steckt in der Geschichte, in der Jugend und im Detail. Ich möchte mit der Geschichte beginnen.


Geschichte: Blau Syndrom und Frühkindliche Sarkoidose

1985 veröffentlichte Edward Blau seinen namensgebenden Artikel über Sarkoidosefälle, die mehrere Generationen innerhalb einer Familie betrafen [6, 7]. Darin schrieb er:

Die Krankheit ähnelt in gewisser Weise der Sarkoidose, aber nicht in jeder und ist wahrscheinlich ein neues Syndrom.
Die wichtigsten langfristigen Probleme sind Iritis und Gelenkkontrakturen.

Als typische Krankheitserscheinungen wurde wiederkehrende, granulomatöse Polyarthritis, Dermatitis, Uveitis und craniale Neuropathie beschrieben. Die Lungen waren nicht oder erst in Einzelfällen im späteren Verlauf der Erkrankung betroffen.

Parallel dazu entdeckte man sehr junge Patienten mit demselben Beschwerdebild und ebenfalls nichtverkäsenden Granulomen, aber ohne familiären Hintergrund: der Begriff der frühkindlichen Sarkoidose (early onset sarcoidosis, EOS) wurde etabliert.

Es dauerte rund 25 Jahre nach der Veröffentlichung von Edward Blau, bis Blau Syndrom (BS) und EOS mithilfe von internationalen Registern als eine Erkrankung mit dem selben genetischen Ursprung (vererbt im Fall BS, spontan mutiert im Fall von EOS) bestätigt werden konnten [8].
Selbst im letzten Jahrzehnt setze sich die biblische Sprachverwirrung fort: während man mancherorts nach einem neuen, gemeinsamen Begriff für BS und EOS suchte (juvenile systemische Granulomatose [9]), wird mittlerweile vom europäischen Orphanet [10] Blau Syndrom als Sammelbegriff auch für EOS verwendet. Amerikanische Publikationen wurschteln noch häufig mit den alten Begriffen weiter, als gäbe es kein Gestern.

Patienten mit Blau Syndrom (BS) präsentieren sich meist mit Exanthem (Hautausschlag), granulomatöser Arthritis (Gelenkentzündung) und Uveitis (Augenentzündung) [11]. Aufgrund der genetischen Ursache machen sich aufkommende Symptome bereits in den ersten Lebensmonaten und -jahren bemerkbar, der Verlauf ist chronisch und meist progressiv [12, 13].

Im Gegensatz zu Sarkoidose tritt bei Patienten mit Blau-Syndrom in der Regel keine Lungenbeteiligung auf, was von Geraint James mit einem seiner All that glitters is not sarcoidosis - Aussprüche unterstrichen wurde [14].


Sarkoidose bei Jugendlichen - juvenile Sarkoidose

In der Regel ist die Sarkoidose eine Erkrankung von Erwachsenen. Wie bei den meisten Regeln gibt es aber auch hier Ausnahmen. Selten tritt Sarkoidose schon im Teenageralter auf, äußerst selten auch schon in den ersten Lebensjahren [15].

Bereits vor 40 Jahren wurde über Gruppen von betroffenen Kindern und Jugendlichen berichtet. Die häufigsten Beschwerden waren Allgemeinsymptome (Fieber, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust), Atemprobleme (Husten, Brustschmerzen, Keuchen) und Probleme mit den Augen (Sehverlust, Lichtempfindlichkeit, Schmerzen) [16]. Vielleicht aufgrund der kleinen Gruppengrößen und der Patientenselektion ist die generelle Prognose im Vergleich zu Erwachsenen manchmal vorteilhaft ausgefallen, manchmal nicht - aktuell scheint sie aber sehr ähnlich zu sein [17].


Diagnose und Betreuung

Sarkoidose, Blau Syndrom und die wichtigste Differentialdiagnose juvenile idiopathische Arthritis aus dem rheumatologischen Bereich präsentieren sich anfangs nicht nur zum Verwechseln ähnlich, sie werden auch großteils mit den selben Basismedikamenten behandelt und es macht mehr als Sinn, diese jungen Patienten an einer Stelle zu betreuen.

So wie auch bei Erwachsenen ist das klinische Erscheinungsbild und der Verlauf sehr unterschiedlich - manchmal sind die Beschwerden kaum behindernd, in anderen Fällen jedoch stark einschränkend.

Die Betreuung von Kindern unterscheidet sich jedoch in etlichen Facetten grundlegend von der Betreuung von Erwachsenen.

Naheliegend und durch viele Studien belegt ist, dass die therapeutischen Ergebnisse bei Kindern mit seltenen, komplexen und diagnostisch oder therapeutisch aufwendigen Erkrankungen in spezialisierten Einrichtungen mit größeren Patientenzahlen bei Weitem besser sind als in Einrichtungen mit generalisiertem Versorgungsauftrag und weniger spezifischer Erfahrung [18].

Blau-Syndrom und Sarkoidose sind systemische Erkrankungen, für die eine multidisziplinäre Zusammenarbeit unabdingbar ist. Eine Möglichkeit, die Fallzahl für den Erfahrungsaufbau und die Qualitätssicherung in der Patientenversorgung am eigenen Standort zu erhöhen, ist die Teilnahme der Klinik an einem medizinischen Register.

Jugendliche Patienten, die an Kliniken betreut werden, welche am Netzwerk der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) beteiligt sind, werden seit 1997 in deren Kerndokumentation in Berlin erfasst - hier zum Beispiel der Erfassungsbogen für Sarkoidose.
Die meisten Patientendaten werden dabei von großen Zentren eingepflegt, die in der Versorgungslandkarte mit der Auszeichnung "+200" gekennzeichnet sind.

Diese Zentren sind rar und oft weit entfernt. Engagierte Kinderärzte in diesen Zentren sind in den allermeisten Fällen gern dazu bereit, Patienten und ihren lokalen Ärzten mit Rat und Tat zur Seite zu stehen. Diese Bereitschaft sollte zum Wohle der Patienten auch selbstverständlich genutzt werden.



Literatur



[1] Jürgen Brunner: Sarkoidose im Kindes- und Jugendalter (2020)

[2] U. Deubelbeiss, A. Gemperli, C. Schindler, F. Baty and M.H. Brutsche: Prevalence of sarcoidosis in Switzerland is associated with environmental factors, Eur Respir J (2010), 35, 1088 - 1097
Wahrscheinlich auch bei uns gültige Zahlen aus der Schweiz: Prävalenz etwa 1:2250, Neuerkrankungen pro Jahr um 1:20000, Lifetime Risk 1:800.

[3] N. Milman, A.L. Hoffmann, and K-E. Byg: Sarcoidosis in children. Epidemiology in Danes, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis (Abstract), Acta Paediatr (1998), 87, 871 - 878
Die bisher 115 mal zitierte Beschreibung von 48 Kindern mit Sarkoidose aus dem vorigen Jahrtausend (Register aus Spitalsentlassungen).

[4] A.L. Hoffmann, N. Milman, and K-E. Byg: Childhood sarcoidosis in Denmark 1979–1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children (Abstract), Acta Paediatr (2004), 93, 30 - 36
... the clinical appearance has many features in common with the presentation in adults.

[5] N. Milman and A.L. Hoffmann: Childhood sarcoidosis: long-term follow-up, ERJ (2008), 31, 592 - 598
Häufigste Erstbefunde: Iridozyklitis, Vergrößerung der peripheren Lymphknoten und Hautsarkoidose. Prognose scheint ähnlich wie bei Erwachsenen, mit hoher Rate an Hyperkalzämie bei Diagnose (28%), auch Hyperkalzurie ohne Ca-Erhöhung im Serum.

[6] Edward Blau: Familial granulomatous arthritis, iritis, and rash, J Pediatr (1985), 107, 689 - 693.
The disease resembles sarcoidosis in some ways but not in ashear, and is probably a new syndrome. The major long-term problems are iritis and joint contractures.

[7] Blau-Syndrom / "early-onset"-Sarkoidose (EOS), Institut für Laboratoriumsmedizin und Humangenetik (2012).
Gen-Nachweis/-Ausschluß BS/EOS und historischer Abriß.

[8] Francesco Caso, Paola Galozzi, Luisa Costa, Paolo Sfriso, Luca Cantarini, and Leonardo Punzi: Autoinflammatory granulomatous diseases: from Blau syndrome and early-onset sarcoidosis to NOD2-mediated disease and Crohn’s disease, RMD Open (2015), 1.
... mainly thanks to International Registries and a 3-year observational study, there have been significant advancements in their understanding.

[9] Delwyn Dyall-Smith: DermNetNZ, Juvenile systemische Granulomatose - Codes und Konzepte (Seite aus Neuseeland mit Sprachauswahlmöglichkeit).
Begriffsbestimmung: juvenile systemische Granulomatose (2011).

[10] Carlos Rose and Carine Wouters: Blau-Syndrom, Orphanet (2012).
Der Terminus BS bezeichnet jetzt eine einheitliche Erkrankung mit sowohl familiärem als auch sporadischem Auftreten.

[11] Blau-Syndrom, PRINTO (2016).
Erklärung Blau Syndrom und Frühkindliche Sarkoidose (EOS) - Diagnose, Therapie und Alltag.
(Überschrift der Seite ist irreführend, aber passiert eben bei automatischen Übersetzungen.)

[12] R. Cimaz and B.M. Ansell: Sarcoidosis in the pediatric age, Clin Exp Rheumatol (2002), 20: 231-7
Gegenüberstellung Blau Syndrom vs. Sarkoidose.

[13] Andrew Fretzayas, Maria Moustaki, and Olga Vougiouka: The puzzling clinical spectrum and course of juvenile sarcoidosis, World J Pediatr (2011), 7, 103 - 110
Blau Syndrom und Sarkoidose.

[14] Comment by Geraint James and reply by Rolando Cimaz and Fernanda Falcini: Blau’s syndrome and sarcoidosis, The Lancet (1999), 354, 1035.
Geraint James zu frühkindlicher Sarkoidose - beendet mit: All that glitters is not sarcoidosis.

[15] Nadia Nathan et al: Lung sarcoidosis in children: update on disease expression and management, Thorax (2015), 70, 537 - 542.
Register RespiRare seit 2008, 41 Patienten aus 7 Spitälern, davon 90% afrikanisch/karibisch. Große Unterschiede zur dänischen Patientenkohorte, wohl auch wegen Fach-Bias des Registers.

[16] David Merten, Donald Kirks, and Herman Grossman: Pulmonary Sarcoidosis in Childhood, AJR (1980), 135, 673 - 679.
The chest radiograph is a relatively poor prognostic tool; and, with the exception of fibrosis, the presence of radiographic abnormalities is of little value in predicting the course of sarcoidosis in children as well as in adults.

[17] Brian Chiu, Jackie Chan, Sumit Das, Zainab Alshamma and Consolato Sergi: Pediatric Sarcoidosis: A Review with Emphasis on Early Onset and High-Risk Sarcoidosis and Diagnostic Challenges, Diagnostics (2019), 9, 160.
The disease patterns and clinical outcomes are similar to those in adults (non-EOS).

[18] Franz Waldhauser, Ronald Kurz, Johann Deutsch, Ignaz Hammerer, Helmut Gadner: Seltene oder komplexe Erkrankungen bei Kindern (Abstract), Pädiatrie & Pädologie (2015), 50, 29 – 37.
Warum sind spezifische Betreuungseinrichtungen sinnvoll?



Weitere Literatur

[A1] Simon Chauveau et al: Child–Adult Transition in Sarcoidosis: A Series of 52 Patients, J. Clin. Med. (2020), 9, 2097.
Pediatric-onset sarcoidosis needed a long-term treatment in almost half of the patients. Around one fifth of pediatric-onset sarcoidosis patients had severe sarcoidosis consequences in adulthood.
Aus der JCM-Sonderausgabe Management of Sarcoidosis: Challenges and Solutions

[A2] Zletni MA, Abeed AM, Kawaja ES: Discussion Early-Onset Childhood Sarcoidosis, manifesting as juvenile idiopathic Arthritis: A Case Report, Orthop Rheumatol (2016), 6 : 00234.
Bei juveniler idiopathischer Arthritis sollte auch Blau Syndrom als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.

[A3] Antonio Zamora-Cháveza, Stanislaw Sadowinski-Pineb, Carlos Serrano-Bellob, Luis Velázquez-Jonesc, Omar Josué Saucedo-Ramírezd, Jonathan Palafox-Florese, Erandi Josefina Mata-Vázquez: Sarcoidosis in childhood. A rare systemic disease, Boletín Médico del Hospital Infantil de México (English Edition) (2016), 73, 117 - 128.
Frühe Diagnose und multidisziplinäre Betreuung sind gefragt.

[A4] E. Mosley, M. Yiallorides, S. Rangaraj: Pediatric Sarcoidosis: a single centre paediatric rheumatology experience, Rheumatology (2014), 53, suppl 3, iii17 - iii18.
Konsequente Behandlung und Compliance sind angeraten.

[A5] Jürgen Brunner und Angelika Thon: Sarkoidose im Kindes- und Jugendalter, AWMF online.
Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Stand Jän. 2013 (2018 abgelaufen).

[A6] Avinash Shetty and Abraham Gedalia: Childhood sarcoidosis: A rare but fascinating disorder, Pediatric Rheumatology (2008), 6.
The prognosis and natural history of sarcoidosis in children is unclear because of the rarity of the disease and the small number of reported series.

[A7] A. Clement, R. Epaud, B. Fauroux: Sarcoidosis in Children, Eur Respir Mon, (2005), 32, 251–258.
... prospective studies are urgently needed in the paediatric population.



Noch mehr Literatur

Letzte Änderung: 2020-09-27 (später: Zusätze zu noch mehr Literatur.)